“Quando avrà rinunciato a ciò che ha perso, il nostro desiderio sarà libero di sostituire gli oggetti perduti con nuovi oggetti, possibilmente ancora più preziosi.”

“Vediamo soltanto che la libido si aggrappa ai suoi oggetti, né vuole rinunciare a quelli perduti, quandanche il sostituto sia già pronto.”

“Il lutto per la perdita di ciò che abbiamo amato o ammirato appare al profano così naturale che lo ritiene ovvio. Per lo psicologo, tuttavia, il lutto è un grande enigma, uno di quei fenomeni di per sé inspiegabili, ma ai quali si riconducono altre oscurità.”

Sigmund Freud

Si usa il termine depressione per dare un nome a vissuti di malessere e di sofferenza sia corporea sia esistenziale, che possono gettare da una lieve nebbia a una cupissima ombra sulla nostra vita quotidiana, indicando, in questo modo, uno stato d’animo che può capitare più o meno a chiunque di attraversare. Ci si sente senza forze benché, magari, si riesca a far fronte alle occupazioni che il lavoro e la vita ci richiedono, ma ogni cosa pare costare un’immensa fatica e un tempo interminabile, volontà e motivazioni sembrano averci abbandonati fino al punto che può risultare particolarmente gravoso non solo portare a termine un compito ma, persino, il progettarlo o prendere una semplice decisione.

Possono anche esser presenti dei sintomi di tipo somatico diffusi che ci tormentano, e, allora, ci si lamenta di sensazioni dolorose non localizzabili; altre volte, invece, l’oppressione e il dolore si avvertono in certe parti del corpo: al cuore o al centro del petto o all’epigastro, agli arti o alla testa. Oppure un’ansia diffusa e inspiegabile rende difficoltose le abituali attività, si comincia a fare una cosa e subito la si lascia lì, per intraprenderne un’altra senza un attimo di tregua. E, allora, se ci si corica per riposare un po’, ecco che un senso di tensione e irrequietezza ci attanaglia i visceri. Un’inclinazione pessimistica permea, più o meno sottilmente, ogni nostra azione presente e ogni pensiero verso il futuro, in un modo che ci appare, a mano a mano che ne acquistiamo consapevolezza, sempre più inesorabile e gravoso.

Una tristezza dolente e cupa fa sbiadire tutti i pensieri e le emozioni più vitali, il più delle volte è transitoria e si tende a collegarla a eventi che possono fornirci una spiegazione plausibile. Ma di cosa si tratta? Di una vera e propria patologia della psiche oppure dobbiamo considerare questi sentimenti come connaturati alla nostra condizione umana, un tessuto in cui s’intrecciano eventi che possono renderci felici e desiderosi di vivere così come addolorarci profondamente fino a oscurare e a spegnere qualunque speranza vitale?

Depressione: la diagnosi

Da sempre l’uomo si è interrogato sulla sofferenza e sul dolore, dandone una descrizione ampia e ricchissima di significati che vanno dalla sfera somatica a quella psichica al fine di comprederne la natura. Possiamo affermare che tutta la storia della medicina ha origine nell’indagine e nella cura del dolore e della sofferenza. Fenomeni quantomai complessi, che non è possibile ridurre alla sola dimensione biologica: infatti, insieme all’amore, sono stati e continuano a essere protagonisti della filosofia e della letteratura di ogni tempo.

E ciò è tanto più evidente nella enigmaticità del dolore psichico, non localizzabile come sede e analizzabile nei suoi meccanismi patogenetici. Vale la pena di ricordare quanto in ambito psicopatolgico e psichiatrico sia più difficile fare diagnosi rispetto alle altre aree della medicina. Si tratta di un problema molto complesso che non ha un semplice obiettivo di conoscenza o di ricerca, ma riguarda essenzialmente la pratica di cura e il processo di guarigione. Identificare uno specifico quadro morboso all’interno di una classificazione generale delle malattie permette di applicare al caso in esame tutte le esperienze e le conoscenze aquisite fino a quel momento su casi analoghi, in modo tale da poter fare fondate previsioni sull’andamento della malattia e decidere quale intervento sia maggiormente efficace.

Senza una corretta diagnosi è impossibile capire quale terapia offra le maggiori probabilità di successo. Il metodo più efficace impiegato in medicina utilizza tre parametri per l’identificazione diagnostica: se c’è lesione e di che natura sia, la sua localizzazione, e, infine, se è possibile determinarne la causa (eziologia). Spesso manca qualche parametro di riferimento, ad esempio non è nota la localizzazione della lesione o non c’è una vera e propria lesione, oppure ve ne sono molteplici e, in molti casi, la causa è sconosciuta, ma ciò non impedisce di utilizzare al meglio i dati acquisiti per una terapia di tipo farmacologico, focalizzata sui sintomi, o di tipo chirurgico. È evidente che nei disturbi psichici il tipo di lesione, la sua sede e, se nota, l’eziologia sono parametri applicabili solo dove sia valutabile una patologia cerebrale organica.

Ma moltissimi disturbi psicopalogici non presentano una base organica né sono associati ad altre malattie che hanno ripercussioni sul sistema nervoso centrale. Si ricorre pertanto a un differente metodo diagnostico, chiamato sindromico (sun=insieme e dròmos=correre). Si osserva come determinati segni (manifestazioni oggettive, cioè obiettivabili e osservabili dal diagnosta e dallo stesso paziente) e sintomi (sun=insieme e pìpto= cadere cioè ciò che capita, ovvero delle manifestazioni soggettive, ciò che il paziente riferisce di sentire, il come avverte i propri disturbi) concorrano e ricorrano in modo significativo, non conoscendo il processo eziopatogenetico sottostante che ne spiegherebbe l’associazione.

Le innumerevoli ricerche svolte negli ultimi decenni sul funzionamento del cervello non hanno individuato specifici biomarker di malattia (ad es. neuroradiologici o ematici) su cui poter fondare la diagnosi di depressione. Così, nonostante il boom delle neuroscienze nel campo della psicopatologia e le grandi aspettative suscitate, nell’attuale Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, giunto alla sua quinta edizione (DSM-V, 2013), si ripropone il criterio sindromico per fare diagnosi di depressione. Si richiede la presenza, per un periodo di tempo non inferiore alle due settimane e una frequenza quasi giornaliera, di almeno cinque dei sintomi sottoelencati, appartenenti al criterio A del Disturbo Depressivo Maggiore:

1. Umore depresso, come riportato dal soggetto (es., si sente vuoto o triste) o come osservato dagli altri (es., appare lamentoso)
2. Diminuzione marcata di interesse o piacere (anedonia)
3. Significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (superiore al 5% del peso corporeo in un mese), oppure aumento o diminuzione dell’appetito
4. Insonnia o ipersonnia
5. Agitazione o rallentamento psicomotorio
6. Faticabilità o mancanza di energia
7. Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessiva o inappropriata (che possono essere deliranti)
8. Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o di indecisione
9. Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o di un piano specifico per commettere il suicidio

Tra i cinque sintomi diagnosticati devono essere necessariamente presenti il primo o il secondo: l’umore depresso, ovvero la tristezza, e l’anedonia, ovvero la perdita di piacere e d’interesse. Dunque, per poter diagnosticare la depressione maggiore, paradigma dei disturbi depressivi trattati dal DSM, fondamentali sono la durata dell’episodio, non inferiore alle due settimane, il disagio che la sintomatologia causa in aree significative del soggetto (sociale, lavorativa o altre specificate nel criterio B), e la presenza dei primi due sintomi, ritenuti obbligatori, cioè patognomonici della depressione.

A seconda della presenza di ulteriori sintomi (es., aumento ponderale e ipersonnia oppure inappetenza, calo ponderale e insonnia, stati ansiosi, rallentamento o agitazione psicomotoria, ideazione prevalente o francamente delirante ecc.), si determina il tipo e il decorso depressivo che descrivono e separano singoli quadri clinici (melanconico, catatonico, psicotico, disforico, ansioso, periparto ecc.). Inoltre, accanto alla diagnosi di depressione maggiore, il DSM distingue, secondo specifici e differenti criteri (la durata e la frequenza dell’episodio, una sintomatologia sottosoglia ecc.), altri quadri depressivi (quali la distimia, disforia premestruale, depressioni secondarie indotte da malattie organiche, farmaci o droghe ecc.), mentre non sono prese in esame altre forme morbose della depressione, che hanno una notevole importanza clinica sia per la frequenza sia per l’approccio terapeutico, come la depressione involutiva, quella farmacoresistente, la depressione mascherata e la traumatica.

Infine, è interessante notare come, in quest’ultima edizione del DSM, la depressione bipolare (alternanza ricorrente fra stati depressivi e maniacali, caratterizzati da una esaltazione del tono dell’umore) venga trattata in un capitolo a parte, dove sono descritti nuovi e più accurati criteri diagnostici che operano una netta distinzione tra disturbi depressivi e bipolari, benché non esistano a tutt’oggi caratteristiche patognomoniche rispetto alla depressione unipolare (solitamente c’è maggiore familiarità del disturbo, gli episodi sono inferiori per durata e l’età d’esordio è piu precoce).

In ultima analisi, secondo il DSM per parlare di patologia depressiva è necessario che vi sia umore depresso e marcata riduzione o perdita d’interessi o piacere, ma ciò non è sufficiente. Infatti, oltre alla presenza di ulteriori sintomi che vanno a specificare le differenti espressioni dell’episodio depressivo (quello melanconico, catatonico ecc., caratterizzati da determinate disfunzioni psicomotorie, cognitive, neurovegetative e somatiche), si considerano alterazioni fondamentali sia la durata dell’episodio sia il disagio che compromette la qualità della vita del paziente. In questo modo, si discrimina la patologia da episodi o situazioni più o meno normali di disagio e sofferenza.

È evidente quanto sia problematico tracciare una linea netta tra normalità e patologia, soprattutto dove esistono molteplici sfumature in un continuum tra franchi quadri di gravissima patologia depressiva e una lieve flessione del tono dell’umore. E, non a caso, ciò che esce dalla porta rientra dalla finestra. Di fatto, il DSM-V elimina il criterio temporale che nella precedente edizione differenziava il dolore da lutto dalla depressione patologica. In precedenza, lo psichiatra poteva porre diagnosi di depressione se la sintomatologia durava per più di due mesi oltre l’evento luttuoso, il che significa che non era possibile differenziare clinicamente le due situazioni di sofferenza.

Il DSM-V invece lascia al clinico la decisione di operare una discriminazione, riproponendo così l’annosa questione di distinguere, come fece magistralmente Freud in Lutto e Melanconia (1915), ciò che è patologico da ciò che è fisiologico, ossia una naturale reazione dolorosa. Cosa s’intende, dunque, per tristezza depressiva, per umore depresso, con la conseguente incapacità di avvertire la gioia? Sono questi, in fondo, i sintomi patognomonici del vissuto depressivo. Qui il DSM sembra far propria la lezione della psicopatologia classica di Kurt Schneider (1954), che impiegò il concetto di sentimenti vitali e di tristezza vitale come possibili sintomi di primo rango della patologia depressiva, analogamente ai sintomi di primo rango della schizofrenia su cui tanto si è scritto e dibattuto.

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Breve storia della depressione

Il termine depressione, il cui significato descrive l’essere oggetto di un’azione che “preme”, “butta giù”, “spinge verso il basso”, è stato introdotto tardi nel lessico psicopatologico: si tratta di un prestito dalla cardiologia con il quale s’indicava un’insufficienza funzionale d’organo. Fin dall’antichità si è utilizzato il termine melanconia, come insegnava la teoria umorale di Ippocrate, il padre della medicina, che spiegava il temperamento (melanconico, collerico, sanguigno, flemmatico) in base all’interazione tra quattro umori: atrabile o bile nera, bile gialla, sangue e flegma.

Ancora oggi parliamo di disturbi dell’umore indicando ciò che è mutevole, che cambia, analogamente allo scorrere o agli ingorghi degli umori degli antichi, le sostanze liquide che si pensava circolassero o ristagnassero dentro il corpo, la cui mescolanza o squilibrio determinava differenti quadri patologici. Così un eccesso di bile gialla era causa della mania oppure un’eccessiva produzione di bile nera della malinconia (melas=nero e cholé=bile), mentre un buon equilibrio (eutimia, eu=buono, giusto e thymòs=animo) garantiva lo stato di salute.

La malinconia, descritta da Ippocrate (che ritroviamo nell’attuale episodio depressivo maggiore del DSM suddiviso nelle manifestazioni melanconiche, catatoniche e psicotiche), è divenuta nella storia della medicina il paradigma delle patologie depressive in quanto espressione più grave del disturbo. Fu lo stesso Ippocrate a individuarne nel rallentamento psicomotorio le caratteristiche discriminanti, le stesse che Emil Kraepelin, padre della moderna psichiatria, distinse nelle componenti ideative e motorie poste, insieme alla flessione dell’umore, quali dimensioni fondamentali della depressione, in contrapposizione all’esaltazione dell’umore e all’accelerazione motoria e psichica proprie dello stato maniacale.

Nella malinconia l’espressione mimica appare irrigidita e piena di sofferenza (la piega della palpebra superiore di Veraguth), i movimenti spontanei sono faticosi, lenti fino alla paralisi plumbea (la percezione di un’eccessiva pesantezza degli arti). L’eloquio è rallentato, con fissità di contenuti e rimuginazioni di autosvalutazione, di colpa e di rovina, fino a quadri francamente psicotici, con veri e propri stati deliranti di punizione meritata, pensieri di morte e di nichilismo. L’anedonia impedisce di godere di qualsiasi attività; persino il gusto del cibo, una delle attività vitali più basiche e fondamentali, perde qualunque attrattiva, con conseguente calo ponderale di una certa gravità. Allo stesso modo, il pensiero è bloccato, avvitato su se stesso, il paziente appare perplesso, prigioniero in un’inibizione ideativa che ostacola la possibilità di prendere qualunque decisione.

Oppure, può presentarsi un’agitazione psicomotoria, ovvero l’incapacità di stare fermo, ripetendo gli stessi gesti in modo afinalistico. Tale rallentamento e riduzione della psicomotricità può raggiungere la gravità del quadro catatonico con manifestazioni di catalessia e stupor, oppure di catatonia agitata. Più difficile è invece individuare una precisa etimologia di mania, che negli autori greci assume differenti significati: un tipo di temperamento in Ippocrate, l’essere posseduto dagli dèi in Platone, come per l’ispirazione dei poeti che sono invasati dalle muse, oppure in Omero denota l’esaltazione, la rabbia, l’irritabilità. Tutta una poliedricità semantica che ritroviamo nelle moderne concezioni della depressione, quali il bipolarismo o le componenti rabbiose e disforiche così comuni nei soggetti depressi. Infine, già Ippocrate notò l’andamento giornaliero dell’umore melanconico, che presenta un peggioramento nelle ore mattutine, e come gli episodi depressivi fossero influenzati dai cambiamenti stagionali. Nei secoli successivi, in particolare nel Medioevo, sotto la visione della morale cristiana la patologia si trasforma in colpa.

Patologia o peccato? Peccato d’indolenza, di tristezza, di accidia significava non gioire delle cose belle del mondo, create dal sommo artefice, il che equivaleva a un perverso disprezzo per la vita, un’ingratitudine verso Dio. Si riteneva che l’accidia avesse una causa patologica nella sua base somatica, quella delle passioni corporee, e il peccato fosse attribuibile a un’accondiscendenza del pensiero e delle facoltà spirituali a questa caduta e chiusura in se stessi. Nell’Inferno dantesco, gli accidiosi insieme agli iracondi sono sommersi, schiacciati, letteralmente “depressi”, dalle acque fangose e melmose dello Stige. Il fiume infernale separa, non a caso, i primi gironi, dove sono puniti coloro che furono incapaci di dominare le proprie passioni, da quelli successivi, in cui incontriamo i fraudolenti e i traditori, cioè coloro che hanno utilizzato la ragione per allontanarsi da Dio. Così Dante raffigura, nella legge del contrappasso infernale che punisce l’incontinenza passionale, lo stretto rapporto che lega rabbia e tristezza, come due facce di una medesima medaglia: una rabbia che l’iracondo dirige verso gli altri e che il depresso, come insegna Freud, rivolge contro se stesso.

In età moderna Esquirol e i suoi allievi, Baillarger e Falret, osservarono come stati affettivi opposti, di flessione e di eccitamento, si alternassero descrivendoli come follia circolare o follia doppia, ma è soltanto tra la fine dell’Ottocento e l’inizio del Novecento, con il lavoro nosografico (descrizione della patologia mentale a fini diagnostici) di Kraepelin, che i disturbi dell’umore trovarono un’organizzazione coerente all’interno della sua sistematizzazione nosologica (classificazione delle malattie psichiche in forme discrete e separate). Per Kraepelin la psichiatria, che ha come oggetto di studio e di cura le patologie psichiche, è una scienza naturale, a differenza delle scienze speculative, e per essere tale deve avvalersi, come la neuropatologia che si occupa delle affezioni cerebrali, dei metodi delle scienze naturali. Ma come utilizzare il metodo anatomo-clinico della neuropatologia (che studia le relazioni fra patologie cerebrali e le alterazioni dei correlati anatomo-fisiologici della corteccia) per indagare i fenomeni psichici, il vissuto interiore?

Benché i processi psichici e i loro disturbi, secondo Kraepelin, altro non siano che funzioni e affezioni della corteccia cerebrale (che lo si voglia o meno sine materia non si dà evento mentale), tuttavia non sono obiettivabili come lo sono quelli fisici. Partendo da questo assunto di base (l’esistenza di due ordini distinti di fenomeni, quelli fisici e psichici), Kraepelin sviluppò il metodo sindromico, lo stesso criterio diagnostico impiegato dal DSM, e individuò, attraverso l’osservazione prolungata di migliaia di casi, le due grandi psicosi endogene: la dementia praecox e la psicosi maniaco-depressiva. In base all’inquadramento sintomatologico, al decorso e all’esito della malattia, ipotizzò che quadri morbosi diversi con decorso uniforme ed esito comune fossero, in realtà, differenti manifestazioni cliniche della stessa patologia. Sotto la dementia praecox (l’attuale schizofrenia) riunì la catatonia, l’ebefrenia e la variante paranoide, caratterizzate tutte quante da un decorso cronico con precoce età d’insorgenza ed esito finale nella demenza.

Mentre nella psicosi maniaco depressiva comprese la mania e la depressione, individuate come stati contropolari a decorso fasico, che evolvono per accessi successivi, senza necessariamente esitare in un deterioramento, ossia con prognosi più begnigna, e la presenza tra familiari di altri casi analoghi. Così Kraepelin suddivise il campo della grande psicopatologia, definendo endogene la psicosi maniaco depressiva e la dementia praecox, malattie che nascono dall’individuo, determinate dal tipo somatico, biologico e costituzionale. A queste patologie, incurabili sia per definizione sia per le terapie dell’epoca, contrappose quelle esogene, su cui l’ambiente aveva la possibilità tanto di esserne la causa quanto di favorirne la guarigione. In seguito, negli anni cinquanta del secolo scorso, la depressione endogena venne inclusa da Karl Leonhard all’interno di due distinte forme distimiche: la forma bipolare e quella monopolare.

La psicopatologia classica interroga il DSM

Dopo questo breve exursus storico, ritorniamo all’attuale diagnosi del DSM che si caratterizza dal punto di vista sintomatologico per umore depresso (sentirsi vuoto o triste) e anedonia (marcata riduzione di interessi e piaceri), condizioni necessarie per qualificare le differenti manifestazioni cliniche della depressione. Tali condizioni distinguono in modo clinicamente chiaro la depressione d’interesse psicopatologico da quei molteplici stati d’animo di sofferenza e tristezza che patologici non sono? In realtà, si tratta di un problema ancora aperto che si trova ad affrontare la psicopatologia contemporanea, data l’esponenziale diffusione delle diagnosi di disturbi dell’umore. Il DSM non sembra dare una risposta clinicamente soddisfacente, anzi sembrerebbe aumentare l’ambiguità semantica della diagnosi di depressione con l’eliminazione della suddivisione che la psicopatologia del passato aveva operato distinguendo le differenti manifestazioni depressive in due classi: le depressioni endogene e quelle psicogene.

Sotto quest’ultime venivano riunite le psiconevrosi, ovvero le classiche nevrosi, caratterizzate da una psicopatogenesi conflittuale inconscia dove eventi esistenziali negativi riattiverebbero conflitti irrisolti, e quelle reattive nelle quali, successivamente a un evento scatenante riconoscibile come tale, esordisce la sintomatologia depressiva che si stabilizza persistendo in modo aborme per durata e intensità, permanendo comunque la derivabilità psicologica, cioè la comprensibilità degli eventi scatenanti. Nelle depressioni endogene, al contrario, si evidenziava la difficoltà di ricondurre l’episodio depressivo ad avvenimenti di particolare significato nella biografia del paziente in cui qualcosa, irrompendo come una vera e propria frattura esistenziale all’interno della storia del paziente, sfuggiva alla possibilià di identificare cause o eventi psicologicamente comprensibili. Sebbene la diagnosi fosse fatta con criteri esclusivamente psicopatologici, s’ipotizzava che in determinati quadri sintomatologici reazioni a eventi esterni o tratti stabili della personalità non avessero alcun peso eziologico.

La dicotomia esogeno-endogeno discriminava la gravità della patologia depressiva, il cui prototipo era la melanconia, dalle forme più lievi compatibili con un’esistenza normale. Il DSM, diversamente, comprende la malinconia all’interno del disturbo depressivo maggiore, considerandola semplicemente una variante più grave della depressione comune. L’esclusione del concetto di nevrosi dalle ultime edizioni del DSM (un concetto, secondo la presunta ateoreticità descrittiva del manuale americano, troppo vicino alla psicoanalisi e per questo criticato di essere aspecifico e scarsamente obiettivabile) non sembra risolvere questioni rimaste ancora aperte, su cui la psicopatologia così come la psicoanalisi si sono interrogate a lungo offrendo una consolidata esperienza clinica. Il considerare, come fa il DSM, i disturbi affettivi lungo un continuum – che va dalle forme più severe a quelle più attenuate, cioè dalle psicosi a quelle temperamentali, rimandando a un’ipotetica patogenesi comune – significa poi trovarsi a descrivere differenti quadri clinici che dovrebbero essere tra loro distinti ma che di fatto sono messi clinicamente sullo stesso piano, poiché mancano discriminatori adeguati, in assenza di marker biologici e di una misura obiettiva dei fenomeni.

Così togliendo il lutto dai criteri di esclusione dalla diagnosi di depressione maggiore si lascia al clinico, secondo una breve nota a pie’ pagina del manuale, la decisione di valutare di cosa si tratta, quasi che il lutto possa essere una patologia oppure un evento banale. Tutto è depressione e niente lo è perché tutto viene inserito nello stesso contenitore, poiché si pensa che tutto possa essere curato con gli psicofarmaci, tuttavia la clinica mostra situazioni molto distanti da questo ideale terapeutico. Soltanto le forme più gravi rispondono, con una riduzione della gravità e pervasività della sintomatologia, al trattamento farmacologico, mentre in quelle più lievi il semplice utilizzo dei farmaci spesso alimenta il disfunzionamento nevrotico della personalità.

In uno degli studi più importanti sulla depressione, lo studio STAR*D, condotto negli Stati Uniti su un campione di quasi tremila pazienti, più della metà aveva ricevuto una diagnosi di depressione ansiosa con una risposta peggiore al trattamento farmacologico. Negli ultimi decenni gran parte della ricerca psicofarmacologica si è concentrata sugli antidepressivi (dagli IMAO e dai triciclici agli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, ai modulatori adrenergici fino all’agomelatina), ma ciò che è aumentata non è stata tanto l’efficacia di cura quanto la riduzione degli effetti collaterali delle nuove molecole, mentre si è assistito a una sovraprescrizione degli psicofarmaci.

E dunque, che cosa fa diagnosi? Secondo il DSM, dovrebbe essere una riduzione quantitativa del tono dell’umore, umore depresso e anedonia, criteri necessari per tutti i differenti quadri clinici; ma che cosa significa umore depresso? E poi, che relazione esiste con gli altri sintomi, quelli che descrivono le alterazioni psicomotorie (rallentamento, inibizione oppure agitazione), neurovegetative (disfunzioni dell’appetito, del sonno, del desiderio sessuale, sensazioni di malessere fisico, alternanza diurna, stagionalità ecc.) e cognitive (alterazioni della memoria e della concentrazione, indecisione, ideazioni abnormi di colpa, malattia ecc.)? A questo riguardo il DSM non dice granché. Utilizzare come criterio differenziale quello quantitativo non aiuta molto a distinguere ciò che è patologico da ciò che è normale tristezza, come discriminare l’umore fisiologico dai quadri francamente patologici?

La rimozione della malinconia, come espressione qualitativamente differente della patologia depressiva da funzionamenti temperamentali subclinici o da oscillazioni sottosoglia (che possono raggiungere il soddisfacimento dei criteri diagnostici, come nel caso delle depressioni nevrotiche), impedisce di discriminare i fenomeni clinicamente rilevanti e, di conseguenza, di investigare e valutare le manifestazioni attenuate oppure quelle che precedono o seguono la fase franca della patologia. Molte persono sono decritte spesso come tristi, pensierose e introverse, non soddisfatte di sé, indecise, dobbiamo allora parlare di forme cliniche della depressione oppure è normale essere così per queste persone, appartenendo questi tratti al loro normale temperamento? Sembra che le critiche del DSM al concetto psiconalitico di nevrosi, di non essere sufficientemente specifico e obiettivabile, siano più che giustificate anche per quello di umore depresso che, al contrario, dovrebbe caratterizzare ciò che è proprio delle patologie affettive.

Il vissuto depressivo: Kurt Schneider e Sigmund Freud

Siamo lontani non solo temporalmente ma anche clinicamente dalle descrizioni dei sintomi patognomonici delle grandi scuole psicopatologiche e dalle analisi di Freud in Lutto e Melanconia (1915). Nel Glossario dei termini tecnici, che troviamo nell’Appendice del DSM, si legge che «a differenza dell’affetto, che si riferisce a cambiamenti fluttuanti del “clima” emotivo, umore si riferisce a una “atmosfera” più pervasiva e durevole». Per parlare dei disturbi affettivi si usa la metafora dell’umore come clima emotivo e degli affetti come manifestazioni metereologiche, si definisce poi l’umore depresso come tristezza o sentirsi vuoti e, in una nota a pie’ di pagina, si avverte il clinico che normalmente nello stato di lutto la tristezza ha come oggetto il defunto.

Questo è quanto definisce patognomonico il DSM per far diagnosi di depressione maggiore, aggiungendo poi altri sintomi senza chiarire come siano organizzati i differenti quadri depressivi. Il concetto di umore depresso, triste, dovrebbe rimandare a quello di tristezza vitale di Schneider (1954), vero e proprio sintomo patognomonico dell’esperienza interiore della patologia depressiva, così come è stata descritta dalla psicopatologia classica, dove quello che conta non è tanto la tristezza in quanto tale, ma ciò a cui si riferisce il termine vitale. Diversamente da ciò che dice il DSM, che considera la depressione dell’umore un meno affettivo e la descrive come se il clima fosse guastato dal brutto tempo, non è di un semplice affetto che si tratta ma del fondamento biologico della personalità, un qualcosa che rimane invariato, che rimanda alla fonte vitale più profonda.

Nel vissuto melanconico della tristezza vitale si contrae l’esperienza temporale in un presente chiuso in se stesso, non ci sono più ricordi o proiezioni future, passato e futuro implodono in un eterno presente, a differenza della tristezza connotata dai contenuti temporali. Di solito si dice che “si cade in depressione”, è questa un’espressione che esemplifica con chiarezza cosa accade nella patologia depressiva, in un certo senso si cade nel proprio umore, ci si sprofonda al di là o al di quà di ciò che si sente, dei propri affetti. Il melanconico, paradossalmente, non sa di essere triste perché non può avvertire la propria tristezza. Per averne coscienza serve uno iato fra sé e ciò che si prova, ma chi è caduto in depressione non può uscire dalla propria condizione, poiché ciò che si è e ciò che si sente coincidono.

Questo mostrano i quadri più severi della depressione, come il delirio di Cotard (o delirio nihilistico, un quadro clinico caratterizzato da deliri di negazione, inizialmente obiettivi dove si nega il mondo intero, successivamente subiettivi delle propria psiche, del proprio corpo fino all’esistenza stessa, identificando se stesso con l’universo intero in modo megalomanico) o le forme catatoniche, quadri clinici che oggi è raro osservare grazie all’impiego dei farmaci che impediscono regressioni patologiche così gravi. Ma anche quando la depressione non si struttura come psicotica in senso stretto, ciò che si esperisce interiormente è pur sempre una condizione di profonda sofferenza e dolore che spesso non possono trovare espressione a livello psichico.

Come avevano già descritto i teologi medioevali a proposito dell’accidia, individuandone l’origine patologica nel corpo contro cui lo spirito doveva lottare per non soccombervi ed esserne schiacciato, la sofferenza viene avvertita a livello somatico: spesso un dolore stringente e oppressivo viene localizzato nel petto, nel cuore o nella testa, come se vi fosse un peso, un masso la cui gravità e pressione variano durante la giornata.

Come secondo criterio fondamentale il DSM parla di anedonia che nel Glossario dei termini tecnici viene descritta come «incapacità di trarre godimento dalle / impegarsi nelle / trovare energie per le esperienze della vita; deficit nella capacità di provare piacere o interesse per le cose. L’anedonia è una sfaccettatura del tratto di personalità distacco». Non si capisce molto di cosa stia parlando il DSM, abbiamo a che fare con un evitamento o con un’affettività ridotta? Cioè un “distacco dalle cose” o un “sentirsi giù”? O, ancora, si tratta di un’atimormia (indifferenza, disinteresse, inerzia) oppure di una particolare disregolazione affettiva?

Non è chiaro, perché non si comprende quale relazione vi sia con l’umore depresso, se ad esempio la staticità della tonalità depressiva sia la conseguenza della perdita di avvertire le esperienze piacevoli o il contrario. Clinicamente abbiamo a che fare con un fenomeno di non facile valutazione, in particolare all’interno dei quadri melanconici dove presenta una pervasività e gravità predominante. Spesso, basandosi soltanto sulle evidenze comportamentali – ovvero su ciò che è obiettivabile come prescrive la prassi del DSM – senza indagare e ascoltare quale sia il vissuto interiore del paziente, è impossibile precisare se sia apatia o anedonia. Così, se confuso con un appiattimento affettivo, è davvero difficoltoso differenziarlo dalla sintomatologia negativa della schizofrenia, specialmente nelle fasi di sviluppo della patologia dove ha un ruolo primario, stabilizzandosi, in seguito, come condizione di stato in circa la metà dei pazienti schizofrenici.

Più che per anedonia, l’esperienza depressiva si comprende grazie a quel particolare vissuto che Schneider ha indicato come il sentimento per mancanza di sentimenti, una vera e propria depersonalizzazione depressiva. Una madre può, ad esempio, riferire di sentirsi incapace di amare i propri figli, un sentimento disperante e penoso di allontanamento ed estraniamento dai propri sentimenti. A differenza di un distacco apatico o di un appiattimento affettivo, il sentire di non sentire è vissuto in modo angosciante e intollerabile, da cui l’ideazione abnorme di sensi di colpa, indegnità e di rovina fino all’insorgenza di veri e propri deliri olotimici. Non si tratta di una tristezza o di una mancanza di affetti positivi, piuttosto la sofferenza depressiva sembrerebbe essere vissuta come uno svuotamento esperito nel profondo, spesso somaticamente oppure attraverso una depersonalizzazione autopsichica, come un troppo pieno che congela, che opprime, che pietrifica e annulla, inglobando pervasivamente tutte le funzioni psichiche e interrompendo il flusso vitale dell’esistenza.

Queste descrizioni della psicopatologia ricordano quelle che Freud ha scritto in Lutto e Melanconia (1915), in cui il lutto è utilizzato come modello per comprendere ciò che accade nel melanconico. Al di là della descrizione sintomatologica dei diversi quadri depressivi, Freud è interessato a portare alla luce ciò che ne sta a fondamento, interrogandosi su come lutto e depressione reagiscano a una perdita, reale o immaginaria che sia. In entrambe le situazioni c’è una profonda tristezza, niente può consolare perché nessuna cosa ha più valore, viene meno l’interesse per il mondo esterno; tuttavia nel lutto la persona è solo in apparenza svuotata, in realtà dietro il ritiro si svela un intenso e faticoso lavoro. Se pare inerte, inattiva è perché in realtà è del tutto assorbitata e dominata dal lavoro di elaborazione del lutto, quel processo di separazione dalla persona amata che permetterà, se tutto andrà a buon fine, una rinascita dell’io, pronto per nuovi investimenti affettivi.

Nel dolore melanconico, invece, non c’è semplicemente un vuoto – per quanto drammatico e insopportabile possa essere – lasciato dalla mancanza di qualcosa che si è perduto, al quale il principio di realtà richiede di far fronte per poter proseguire, ma un troppo pieno che impedisce di lasciare andare ciò che si è perduto. E non si tratta per Freud solo di una persona cara, ma può riguardare qualunque cosa a cui si è legati, come un ideale o una passione, un qualcosa con cui inconsciamente ci si è identificati.

Mentre nell’elaborazione del lutto il disinvestimento delle abituali attività, la perdita della capacità di amare, la chiusura in se stessi sono al servizio di una rigenerazione dell’io, nel melanconico tutto ciò lavora, al contrario, contro l’io, che si trova a sprofondare in un istante senza fine dove tutto è privo di senso e paralizzato in un lutto eterno che non dà scampo, poiché non riesce «a rendersi conto di quel che ha perduto». Nella dolorosa esperienza del lutto, scrive Freud, «il mondo si è impoverito e svuotato, nella melanconia impoverito e svuotato è l’Io stesso», un io chiuso in se stesso e alienato da se stesso.

Centro clinico SPP Milano

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